Formulir Pendaftaran

Submitted by admin on Wed, 01/11/2017 - 07:34

DATA PRIBADI CALON ANGGOTA MAXXIO

Regional *

Chapter *

Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM) *

Nama Panggilan

Jenis Kelamin *

Nomor KTP *

Nomor SIM *

Tempat Lahir (sesuai KTP/SIM) *

Tanggal Lahir (sesuai KTP/SIM) *

Month

Day

Year

Golongan Darah *

Agama

Status *

Ukuran Kemeja *

Telp Seluler / WA *

Pin BB

Tag Nama FB

Alamat Email *

Alamat Lengkap Rumah (Jln, Rt,Rw) *

Telp Rumah

Kota *

Propinsi *

Alamat Kantor *

Telp Kantor

Pekerjaan

Jabatan

Club/Komunitas Mobil yang Anda ikuti Saat Ini

Jabatan dalam Club/Komunitas

Mengetahui MAXXIO dari

Alasan Bergabung MAXXIO

DATA KENDARAAN CALON ANGGOTA MAXXIO

Nama di STNK *

Status Kendaraan *

Nomor Polisi *

Jenis Kendaraan *

Type Kendaraan *

TahunPembuatan *

Nomor Mesin *

Nomor Rangka *

Warna TNKB *

Warna Mobil *

KONTAK DALAM KEADAAN DARURAT

Nama yang dapat dihubungi *

Hubungan dengan Anggota *

Nomor Telepon Darurat *

LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG (YANG MASIH BERLAKU)

KTP (asli) *

Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png.

SIM (asli) *

Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png.

STNK (asli) *

Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png.

CATATAN

1. Isian yang ada tanda  * WAJIB DIISI, jika tidak maka proses pendaftaran TIDAK BERHASIL
2. Isian Data harap disesuakan dengan yang ada di Kartu Identitas (KTP/SIM) untuk mempermudah proses Verifikasi Data
3. Maximum ukuran scan file dokumen (KTP/SIM/STNK) masing - masing sebesar 2 MB, jika melebihi ukuran tsb maka pendaftaran TIDAK BERHASIL
4. Cek ulang lagi sebelum melakukan proses KIRIM data

Diisi jika alamat kirim paket berbeda dengan Kartu Identitas (KTP)

AGREEMENT

Dengan mengirim data ini saya nyatakan bahwa yang saya kirim adalah BENAR dan saya bersedia bergabung dengan MAXXIO dan tunduk terhadap tata tertib yang diberlakukannya

You are here

Formulir Pendaftaran

DATA PRIBADI CALON ANGGOTA MAXXIO

DATA KENDARAAN CALON ANGGOTA MAXXIO

KONTAK DALAM KEADAAN DARURAT

LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG (YANG MASIH BERLAKU)