MAXXIO Indonesia
Home
About
Profile
Member
Cara Mendaftar Anggota Baru MAXXIO
Konfirmasi Pembayaran
Cari Nomor ID Anggota
Contact Us
Alamat Sekretariat
Kirim Saran
Login
Administrator / User
You are here
Home
ยป Formulir Pendaftaran
Formulir Pendaftaran
Submitted by
admin
on Wed, 01/11/2017 - 07:34
DATA PRIBADI CALON ANGGOTA MAXXIO
Regional
*
- Select -
Sumatera
Regional Jakarta Raya
Regional Jawa Tengah-DIY
Regional Jawa Barat
Regional Jawa Timur
Regional Bali
Non Regional
Chapter
*
- Select -
Sumatera Utara
Lancang Kuning (Riau, Kepri)
Sumatera Barat
Jambi
Sriwijaya (Sumatera Selatan)
Lampung
Banten - Tangerang
Debora (Depok, Bogor)
Bekasi
Baraya
Priangan Timur (Garut, Tasikmalaya, Sumedang, Ciamis, Pangandaran)
Bregas (Brebes, Tegal, Slawi)
Semarang
Demak
Kudus
Jepara
Parembo (Pati, Rembang, Blora)
Joglokemas (Jogya, Solo, Kedu, Banyumas)
Macan Wirotaman (Madiun, Caruban, Ngawi, Ponorogo, Pacitan, Magetan)
Boro Raya (Bojonegoro, Tuban)
Blitar Raya
Erlangga (Kediri, Nganjuk)
Malang Raya
Besuki Raya (Probolinggo, Lumajang, Jember, Bondowoso, Situbondo, Banyuwangi)
Non Chapter
Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM)
*
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
*
- Select -
Laki Laki
Perempuan
Nomor KTP
*
Nomor SIM
*
Tempat Lahir (sesuai KTP/SIM)
*
Tanggal Lahir (sesuai KTP/SIM)
*
Month
Month
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Day
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Year
Year
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Golongan Darah
*
Agama
Status
*
- Select -
Lajang
Menikah
Ukuran Kemeja
*
- Select -
Medium (M)
Large (L)
Extra Large (XL)
Extra Large (2XL)
Extra Large (3XL)
Extra Large (4XL)
Extra Large (5XL)
Telp Seluler / WA
*
Pin BB
Tag Nama FB
Alamat Email
*
Alamat Lengkap Rumah (Jln, Rt,Rw)
*
Telp Rumah
Kota
*
Propinsi
*
- Select -
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
PROV RIAU
PROV JAMBI
SUMATERA SELATAN
PROV BENGKULU
PROV LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
PROV DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
D I YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
PROV BANTEN
PROV BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
PROV SULAWESI TENGGARA
PROV GORONTALO
SULAWESI BARAT
PROV M A L U K U
PROV MALUKU UTARA
PROV PAPUA BARAT
PROV PAPUA
Alamat Kantor
*
Telp Kantor
Pekerjaan
- None -
Pegawai Negeri
TNI atau POLISI
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Lainnya
Jabatan
Club/Komunitas Mobil yang Anda ikuti Saat Ini
Jabatan dalam Club/Komunitas
Mengetahui MAXXIO dari
- None -
Facebook
Website
Komunitas Otomotif
Teman / Anggota MAXXIO
Lain-Lain
Alasan Bergabung MAXXIO
DATA KENDARAAN CALON ANGGOTA MAXXIO
Nama di STNK
*
Status Kendaraan
*
- Select -
Milik Pribadi
Milik Keluarga
Milik Perusahaan
Nomor Polisi
*
Jenis Kendaraan
*
- Select -
Granmax
Luxio
Type Kendaraan
*
- Select -
Minibus
Pick Up
Blind Vand
TahunPembuatan
*
Nomor Mesin
*
Nomor Rangka
*
Warna TNKB
*
Warna Mobil
*
KONTAK DALAM KEADAAN DARURAT
Nama yang dapat dihubungi
*
Hubungan dengan Anggota
*
Nomor Telepon Darurat
*
LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG (YANG MASIH BERLAKU)
KTP (asli)
*
Files must be less than
2 MB
.
Allowed file types:
gif jpg jpeg png
.
SIM (asli)
*
Files must be less than
2 MB
.
Allowed file types:
gif jpg jpeg png
.
STNK (asli)
*
Files must be less than
2 MB
.
Allowed file types:
gif jpg jpeg png
.
CATATAN
1. Isian yang ada tanda * WAJIB DIISI, jika tidak maka proses pendaftaran TIDAK BERHASIL 2. Isian Data harap disesuakan dengan yang ada di Kartu Identitas (KTP/SIM) untuk mempermudah proses Verifikasi Data 3. Maximum ukuran scan file dokumen (KTP/SIM/STNK) masing - masing sebesar 2 MB, jika melebihi ukuran tsb maka pendaftaran TIDAK BERHASIL 4. Cek ulang lagi sebelum melakukan proses KIRIM data
Diisi jika alamat kirim paket berbeda dengan Kartu Identitas (KTP)
AGREEMENT
Dengan mengirim data ini saya nyatakan bahwa yang saya kirim adalah BENAR dan saya bersedia bergabung dengan MAXXIO dan tunduk terhadap tata tertib yang diberlakukannya
Copyright © 2019, MAXXIO Indonesia.